Die Leitung eines Altersheimes beschliesst, ein Fehlermeldesystem als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements einzuführen und engagiert dazu das Institut für Sozialmanagement. Ziel ist es, dass Fehler regelmässig und systematisch analysiert und als Lernfeld genutzt werden - und zwar nicht nur im Bereich Betreuung und Pflege, sondern auch in Küche und in Hauswirtschaft. In einem kooperativen Prozess werden die unterschiedlichen Arbeitsbedingungen und Bedürfnisse der Mitarbeitenden erhoben. Es stellt sich heraus, dass wegen der Unterschiede in den Prozessen, in der Arbeitsorganisation (Schichtbetrieb) und in der Zusammenarbeitskultur der verschiedenen Teams nicht einfach ein einheitliches Fehlermeldesystem eingeführt werden kann, weil ein solches mit hoher Wahrscheinlichkeit ausserhalb von Betreuung und Pflege kaum genutzt würde. Aus diesem Grund wird ein zweistufiges Verfahren vorgeschlagen, indem einerseits ein standardisiertes System für schriftliche Fehlermeldungen eingeführt wird, andererseits aber auch Lern- und Reflexionsmöglichkeiten geschaffen werden, in denen niederschwellig und zwanglos über Feedbacks von Bewohnern/-innen oder auch über Fehler gesprochen werden kann. Dazu müssen die Geschäftsprozesse leicht angepasst und die Einsatzzeiten des Personals so verändert werden, dass kurze gemeinsame Reflexionssequenzen eingeplant werden können.