In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) dürfen die Versicherer keine Gewinne erzielen und können nur eine einheitliche Kopfprämie verlangen, die sich lediglich nach Krankenversicherungsmodell, Region und Altersgruppe unterscheidet. Dies führt zum Anreiz zur Risikoselektion der Versicherten. Dem Anreiz zur Risikoselektion, also dem Versuch, gezielt gesunde Versicherte anzuwerben oder sehr kranke Versicherte abzustossen, wird mit dem Risikoausgleich entgegengewirkt. Dieser legt Zahlungen von Versichern mit einer günstigen Risikostruktur zu Versicherern mit einer ungünstigen Risikostruktur fest. Die Berechnung des Risikoausgleichs wurde seit seiner Einführung kontinuierlich verfeinert. Im Jahr 2020 wurde der Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) eingeführt. Damit wurden die bereits bestehenden Indikatoren (Alter, Geschlecht, stationärer Aufenthalt im Vorjahr) um Informationen ergänzt, welche die vorwiegend medikamentös behandelten chronischen Krankheiten besser abbilden.

Reformen im Risikoausgleich müssen gemäss Krankenversicherungsgesetz einer Wirkungsanalyse unterzogen werden. Das Bundesamt für Gesundheit hat deshalb den Auftrag zur Erstellung einer Wirkungsanalyse an ein Konsortium bestehend aus zwei Instituten der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW und der Universität Luzern vergeben. Die Wirkungsanalyse hat die folgenden übergeordneten Fragestellungen untersucht: 1) Inwiefern konnte mit der Einführung des Risikoausgleichs mit PCG der finanzielle Ausgleich zwischen Versicherern mit unterschiedlicher Risikostruktur verbessert werden? und 2) Wie hat sich die Einführung der PCG auf die Erreichung von Ziel und Zweck des Risikoausgleich ausgewirkt?. Diese Fragestellungen wurden mit Analysen der anonymisierten Individualdaten zum Risikoausgleich und zur Krankenpflegeversicherung, der öffentlich verfügbaren Daten zu den Prämien in der OKP und der Statistik der obligatorischen Krankenversicherung, wie auch wissenschaftlicher Literatur und einer Umfrage unter allen OKP-Versicherern beantwortet.

Der Risikoausgleich mit PCG führt zu einer besseren Abbildung der Risikostruktur, insbesondere für die (sehr) ungünstigen Risiken. Die Risikoselektionsanreize haben sich tendenziell reduziert und der finanzielle Ausgleich zwischen Versicherern konnte verbessert werden. Im Vergleich zum Risikoausgleich ohne PCG gestaltet sich die Ansteuerung von attraktiven bzw. unattraktiven Risiken mit dem aktuellen Risikoausgleich schwieriger. Die PCG können jedoch neue Möglichkeiten zur Risikoselektion eröffnen: 1) wenn die Zuschläge zu hoch sind, 2) die Kosten innerhalb einer PCG stark variieren oder, 3) die PCG eine hohe Prävalenz aufweisen. Die Wirkungsanalyse empfiehlt unter anderem eine Verfeinerung der PCG zur besseren Identifikation von Versicherten mit hohen und tiefen Kosten innerhalb einer PCG, eine Verbesserung des Indikators zum stationären Aufenthalt, einen regelmässigen Austausch zwischen den Stakeholdern und ein fortlaufendes Monitoring der Unsicherheit im Risikoausgleich.

Die Wirkungsanalyse und das entsprechende Executive Summary sind auf der Webseite des BAG öffentlich zugänglich.