Wenn Pflegefachpersonen, Hebammen, Physiotherapeut:innen, Ergotherapeut:innen, Ernährungsberater:innen und andere Gesundheitsfachpersonen durch erweiterte Kompetenzen die Ärzteschaft entlasten und Lücken im interprofessionellen Behandlungspfad schliessen, profitiert das Gesundheitssystem. So mancherorts in der Schweiz ist dies bereits Realität. Doch weil die rechtliche Grundlage dafür fehlt, können die Advanced Practitioners ihre Zusatzleistungen nicht angemessen abrechnen. Was sich gesetzlich ändern muss, wurde am 2. Interprofessionellen Symposium zu Advanced Practice am 2. April am Departement Gesundheit der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften diskutiert. Der ganztätige Anlass teilte sich in einen gemeinsamen interprofessionellen Teil sowie je einen monoprofessionellen Teil für die einzelnen Gesundheitsberufe auf.

Die Schulter-OP ist vorbei, die Physiotherapie soll beginnen. Da der Patient noch Schmerzen hat, würde die Physiotherapeutin gerne die Dosierung seines Medikaments erhöhen. Vielerorts bräuchte es dafür einen ärztlichen Auftrag. Anders am Inselspital in Bern, hier kann die Therapeutin die Dosierung aufgrund eines allgemein bestehenden ärztlichen Auftrages selbst anpassen. Nach dem Konzept der Advanced Practice (AP) sind nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen mit mehr Kompetenzen ausgestattet und können so zum Beispiel auch ohne, dass ein Arzt die Anweisung dazu erteilt, Wunden kontrollieren, Fäden entfernen, Röntgenbilder beurteilen, Dosierungen von gewissen Medikamenten anpassen und weitere medizinische Schritte empfehlen.

Bei der Entwicklung der Advanced Practice stehen die einzelnen Gesundheitsberufe allerdings an unterschiedlichen Punkten. Während die Pflege bereits eine nationale Registrierung von Fachpersonen mit AP-Rollen entwickelt hat, stehen die Ernährungsberater:innen und die Radiologiefachpersonen noch ganz am Anfang. Ergo- und Physiotherapie sind daran, die Ausbildung und die Abschlusskompetenzen zu definieren. Die Hebammen wiederum haben im Rahmen des Direktzuganges bereits die Autonomie, ohne ärztliche Verordnung die ganzen physiologischen Verläufe zu betreuen, Pilotprojekte mit AP-Rollen sind aber noch kaum vorhanden. 

Das Konzept der Advanced Practice könnte auch in anderen Bereichen des Gesundheitssystems Abläufe vereinfachen und bisherige Lücken zwischen den Behandlungsschritten durch verschiedene Gesundheitsfachleute im Sinne einer Gesamtkoordination schliessen und umgekehrt Doppelspurigkeiten verhindern. Denn: Mehr autonome Kompetenzen für Pflegefachpersonen, Hebammen, Physio- und Ergotherapeut:innen, Radiologiefachpersonen oder Ernährungsberatende entlasten nicht nur die Ärzteschaft, sie ermöglichen eine effiziente interprofessionelle Zusammenarbeit, in der einzelne Aufgaben von verschiedenen Gesundheitsberufen übernommen werden können. Von AP koordinierte Behandlungspfade tragen dazu bei, dass Behandlungen hohe Qualität haben, die Wartezeiten sich verkürzen und Fachpersonen Diagnosen präzise stellen können, wie Studien nachweisen konnten (1). Nicht zuletzt macht die Verlagerung ärztlicher Tätigkeit und ihrer Verantwortung (Task- und Responsibility-Shift) die genannten Berufe in Zeiten des Fachkräftemangels attraktiver.

Doch auch wenn diese Verlagerung der Kompetenz von Ärzteschaft zu Advanced Practice Nurses oder anderen Gesundheitsberufen in AP-Rollen vielerorts bereits gut funktionierende Realität ist: Die gesetzliche Grundlage dafür fehlt in der Schweiz noch. Eine Ausnahme ist der Kanton Waadt, wo Nurse Practitioners – Pflegefachpersonen in einer AP-Rolle – seit 2018 dank gesetzlicher Grundlagen eigenständig behandeln, Diagnosen stellen und Medikamente verschreiben können. Entscheidend für die Mehrheitsfähigkeit und die gesetzliche Verankerung im Kanton Waadt war für Manuela Eicher, Direktorin des Instituts für Lehre und Forschung in Gesundheitswissenschaften an der Universität Lausanne, die spezifische Ausbildung der benötigten Nurse Practitioners. Für Manuela Eicher greift jedoch die Diskussion um den Task- und Responsibility-Shift zu kurz. Sie erachtet die Professionsentwicklung in Richtung AP mit einer tariflichen und gesetzlichen Anerkennung der erweiterten pflegerischen und gesundheitsberuflichen Kompetenzen als genauso wichtig und plädiert für nationale Anerkennung und Nutzung der bereits heute im Studium vermittelten Kompetenzen.  

Zurück zur Frage der Entschädigung: Dass die Tarifierung der Leistung schweizweit nicht geregelt ist, führt dazu, dass die Advanced Practitioners nicht angemessen entlöhnt werden können. «Ein AP-Physiotherapeut verdient nur ein Drittel davon, was eine Assistenzärztin für die gleiche Arbeit verdienen würde», rechnet Martin Verra, Direktor des Instituts für Physiotherapie am Inselspital Bern, vor.

Wie kann das sein? Diese Frage stellten sich die Teilnehmenden des zweiten Interprofessionellen Symposiums zu Advanced Practice am ZHAW-Departement Gesundheit vom 2. April 2022. Das Referat von Christine Boldi, Rechtsanwältin und Tarifexpertin im Gesundheitsrecht, machte schnell deutlich: Eigentlich zieht das Gesundheitsrecht kaum Grenzen, die besagen, dass ausschliesslich die Ärzteschaft Diagnosen stellen oder beispielsweise Medikamente verschreiben darf. Die grösste Hürde liegt laut Christine Boldi im Krankenversicherungsgesetz (KVG). Dieses regelt, welche Leistungen von wem abgerechnet werden können. Und demnach dürfen eben nur Ärzt:innen und Chiropraktiker Medikamente verschreiben. Nichtärztliche Fachpersonen – der Begriff der Advanced Practitioners ist nicht explizit erwähnt – dürften zwar laut KVG Diagnosen stellen, Therapien verschreiben und an andere Fachpersonen überweisen – doch nur, wenn sie von einem Arzt dazu beauftragt werden und seitens Arztes die delegationsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt werden (Auswahl, Instruktion, Überwachung). «Beauftragen» bedeutet im rechtlichen Sinne «delegieren». Das heisst: Die nichtärztliche Fachperson übernimmt zwar die Aufgabe, die Verantwortung liegt aber weiter bei der Ärztin und auch die Rechnung stellt weiter die Ärztin.

Fachspezifische Leistungen, die ganz klar Aufgabe von beispielsweise Pflegefachpersonen, Physiotherapeut:innen oder Hebammen sind, werden derweil «auf Anordnung» der Ärzteschaft im KVG geregelt. «Anordnung» bedeutet für die Abrechnung: Die nichtärztlichen Fachpersonen können selbst abrechnen und übernehmen die volle Verantwortung. Einen grossen Unterschied für die Abrechnung macht auch, ob die Fachkräfte ambulant oder im Spital tätig sind. Bei letzterem ist nämlich das Fallpauschalen-System massgeblich – es steht also die Leistung im Mittelpunkt und nur nachgeordnet, wer diese erbringt. Im ambulanten Bereich hingegen sind die Gesundheitsberufe auf Tarifverträge angewiesen – solche gibt es für Advanced Practitioners allerdings noch nicht. «Die Tarife sind momentan nicht ausgelegt auf diese Art von Leistungen. Mit den Berufsgruppen würden sich sicher bilaterale Lösungen finden. Aber das reicht nicht, wir wollen ja eine nationale Lösung im interprofessionellen Bereich», sagte Daniel Rochat, Geschäftsleitungsmitglied der SWICA Gesundheitsorganisation.

Wie aber könnte so eine Lösung gesetzlich verankert werden? Im Fokus der Diskussion steht bisher die Aufnahme der Advanced Practice in das Gesundheitsberufegesetz (GesBG). Der Bundesrat prüft derzeit, ausgehend von einem Postulat (2) der EVP-Nationalrätin Marianne Streiff-Fellner, wie man das konkret ausgestalten müsste. Zudem soll geklärt werden, wie die Leistungen von Advanced Practitioners im KVG verankert werden können und wie eine geeignete Tarifstruktur aussehen könnte. Die Antwort des Bundes wird in diesem Jahr erwartet. Vorab machte der Bundesrat aber schon klar: Advanced Practice soll nicht nur die Qualität verbessern, sondern auch die Kosten im Gesundheitswesen dämpfen.

«In der Politik steht oft die Sorge um Mehrkosten im Zentrum», sagt die Gesundheitspolitikerin und SP-Nationalrätin Barbara Gysi. Auch die Krankenkassen vertreten den Standpunkt, dass Advanced Practice Behandlungen nicht ersetzt, sondern ergänzende Behandlungen schafft und somit zu zusätzlichen Kosten führen könnte, wie Daniel Rochat von der Swica anführt. In Wirklichkeit aber führen Advanced-Practice-Ansätze erwiesenermassen zu niedrigeren Kosten für das Gesundheitssystem pro Behandlung, wie internationale Studien in der Physiotherapie und der Pflege belegen (3, 4). Anders als befürchtet, könnte das Modell die Kosten also tatsächlich senken. Die Bedingungen des Bundesrats wären damit erfüllt – aus wissenschaftlicher Sicht spricht also nicht viel gegen die Verankerung im GesBG.

Parallel dazu könnte derweil ein weiterer Vorschlag verfolgt werden, den Rechtsexpertin Christine Boldi ins Spiel bringt: ein eigenständiges «Advanced-Practice-Bundesgesetz». Statt einem «gesetzlichen Flickenteppich», könnten darin alle nötigen Rechte gebündelt werden: Wie Advanced Practitioners ausgebildet werden, welche Verantwortung sie tragen und welche Kompetenzen sie erhalten und wie ihre Leistungen abgerechnet werden. «Ein spannender Vorschlag», resümiert die Gesundheitspolitikerin Gysi, «aber in der Politik wohl bislang chancenlos, denn hier wird das Advanced-Practice-Potenzial noch zu wenig erkannt. Die Wissenslücke ist selbst bei der Gesundheitskommission im Parlament noch gross.» Damit scheint klar: Unabhängig davon, wo die Rechte nun schlussendlich verankert werden: Der gesamte Advanced-Practice-Ansatz muss bei Politik und Öffentlichkeit erst noch an Bekanntheit und Akzeptanz gewinnen. Hier sind neben den Berufsverbänden auch die Fachhochschulen gefordert, die Politik und Kostenträger stärker über das Potenzial der Advanced Practice aufzuklären. Um dies alles zu unterstützen, ist es wichtig, so das einhellige Résumé des Podiums, dass sich die AP-Rollen-Inhaber:innen wo immer möglich sichtbar machen.

Im monoprofessionellen Teil des Symposiums wurde das Thema aus Sicht der einzelnen Berufe vertiefter beleuchtet. Dabei wurden verschiedene Aspekte wie etwa der aktuelle Stand der rechtlichen und finanziellen Herausforderungen bei der berufsspezifischen Entwicklung der AP diskutiert, aber auch konkrete Beispiele bestehender AP-Rollen aus der Praxis präsentiert.

In der Ergotherapie gibt es aktuell kaum AP-Stellen. Es gibt aber zunehmend Ergotherapeut:innen, die in erweiterten Rollen spezifische Patientengruppen betreuen und deren Behandlung z.B. kombinieren mit Patientenedukation, Schulung von Angehörigen sowie anderer Berufsgruppen und evidenzbasierter Weiterentwicklung des Behandlungskonzepts im interprofessionellen Team. Diese Therapeut:innen sollen künftig die Möglichkeit haben, ihre AP-Rolle sichtbar zu machen.
In den Diskussionen wurden weitere AP-Beispiele benannt, Hürden der Umsetzung identifiziert und mögliche Lösungsansätze skizziert. So diente der Kreis der teilnehmenden Kolleg:innen aus der Deutschschweiz und der Romandie als Sounding Board für das weitere Vorgehen.
Es wurde betont, dass AP-Stellen nicht zum Selbstzweck entwickelt, sondern einem konkreten Bedarf entsprechen sollen. Sie sollen auf eine Versorgungslücke antworten oder dort eingesetzt werden, wo durch eine innovative Entwicklung ein spürbarer Mehrwert für die Patient:innen entsteht. Dabei geht es nicht primär nur um Task shifting (bspw. Übernahme ärztlicher Aufgaben), sondern auch um die Kompetenzerweiterung aufgrund fachlicher Expertise, aktueller Evidenz und neuer Versorgungsansätze. AP OT soll sich dabei unterscheiden von anderen Rollen wie z.B. Case Managern, Teamführungsaufgaben o.ä.
Nun gilt es, all diese Vorstellungen in einen möglichst greifbaren, und doch offen genug formulierten «Scope of practice» zu giessen und politische Schritte im interprofessionellen Austausch anzugehen, um in der Entwicklung von AP in der Ergotherapie einen Schritt weiterzukommen.

In der Ernährungsberatung werden aktuell erste Advanced Practice Dietitian (APD)-Rollen in der Praxis implementiert und haben sich insbesondere im stationären Bereich auch schon teilweise etabliert. Da die Entwicklung der APD-Rollen in der Ernährungsberatung jedoch noch in den Kinderschuhen steckt, wurde der Fokus im monoprofessionellen Teil der Ernährungsberatung auf die Chancen und Herausforderungen der Implementierung von APD-Rollen in der Praxis gelegt. Diese wurden anhand von zwei Beispielen aus der Praxis konkretisiert. APD-Rollen werden aktuell in der Praxis sehr unterschiedlich definiert und gelebt. Die zwei präsentierten Beispiele illustrierten dies eindrücklich. Eine zentrale Erkenntnis war, dass die Rollen aktuell nicht zu eng definiert werden sollen, um die spannenden und innovativen Entwicklungen in der Praxis nicht im Keim zu ersticken. Dies wäre eine verpasste Chance. Ausgehend von den angeregten Diskussionen wurden zum Schluss der Veranstaltung Wünsche an den Berufsverband zusammengetragen, wie die Implementierung der APD-Rollen in der Praxis unterstützen werden könnte. Die geäusserten Bedürfnisse können wie folgt zusammengefasst werden: Das Thema in der Berufsgruppe ins Bewusstsein rücken, einen aktiv angeleiteten Diskurs innerhalb der Berufsgruppe initiieren und eine Projektplattform schaffen, auf welcher Beispiele aus der Praxis präsentiert werden.

Die Hebammen haben punkto AP-Rollen 2021 einen Meilenstein gesetzt: Die Berufskonferenz und der schweizerische Hebammenverband haben gemeinsam ein Positionspapier zu Advanced Midwifery Practice (AMP) veröffentlicht. Nebst Grundlageninformationen enthält das Papier auch einen Vorschlag zur Definition der Advanced Practice Midwife (APM) sowie den Voraussetzungen zum Titel APM. «Zurzeit sind in der Schweiz ganz wenig Hebammen tätig, die alle Anforderungen erfüllen. Daher werden Übergangslösungen erarbeitet», sagte die Berufskonferenz-Präsidentin Silvia Ammann-Fiechter am AP-Symposium.
Drei Hebammen berichteten über ihre Tätigkeiten als Hebammenexpertin in einer Klinik, als Advanced Practioner in England und als Familienlotsin. Dabei zeigte sich: Manche Positionen enthalten AP-Anteile, aber sie müssten weitere Komponenten erfüllen, um vollumfänglich als APM-Rollen zu gelten, etwa die Forschung. «Wir haben ein grosses Potenzial für solche Rollen, auch bei Themen wie Schwangerschaftsdiabetes, Förderung der Physiologie und psychische Gesundheit», sagte Jonathan Dominguez Hernandez, Dozent im MSc Hebamme an der ZHAW. Nun müssen die Diskussionen mit der Praxis folgen: Wie können die APM-Rollen umgesetzt werden? Wo braucht es Spezialistinnen, wo Generalistinnen? Und wie können Hebammen ihre Anliegen politisch vertreten? Zu letzterer Frage gab Rechtsanwältin Christine Boldi das Motto aus: «Keine Angst vor grossen Tieren!».

Advanced Practice Nurses (APNs) haben seit 2021 die Möglichkeit sich im Verein APN-CH zu registrieren und den markenrechtlich geschützten Titel «Pflegeexperte oder Pflegeexpertin APN-CH» zu tragen. Nach diesem Meilenstein soll die erfolgreiche Pflegeinitiative nun weiter zur Klärung von rechtlichen und gesetzlichen Rahmenbedingungen beitragen. Die Etablierung und Weiterentwicklung der vertieften und erweiterten Pflegepraxis profitiert zudem von innovativen Projekten, Evaluationen und der nationalen Vernetzung von AP-Fachpersonen.
Am 2. interprofessionellen AP Symposium 2022 gestaltete die Pflege ein vielfältiges professionsspezifisches Programm mit Referaten und Workshops zu Themen rund um rechtliche Grundlagen, den gesetzgeberischen Handlungsspielraum von APNs und über die Kunst des Lobbyings. Viele Besuchende hatten spezifische Fragen zu Möglichkeiten der Abrechnung von APN Dienstleistungen eingereicht, die von der Tarifexpertin Christine Boldi in einer «ask the expert Session» beantwortet wurden. Zur Kunst des Netzwerkens gab Regula Lüthi, ehemalige Präsidentin von Swiss Nurse Leaders, Einblicke in ihren breiten Erfahrungsschatz: Fachliche Themen müssten klar und mutig kommuniziert und Gelegenheiten für das Netzwerken stets genutzt werden. Diese Skills konnten Teilnehmende in den Parallelworkshops dann vertiefen. Wie APNs sich sichtbar machen können, wie man mit überzeugender Kommunikation Vorgesetzte über neue Ideen zu APN-Rollen oder Projekten in Kenntnis setzen kann. Gemeinsam Entwicklungen voranzutreiben und über die Sprachregionen hinweg voneinander zu lernen, stand auf der Agenda.

Die Advanced Physiotherapy Practice (APP) mit ihren elementaren Bestandteilen «spezialisierte klinische Praxistätigkeit», «Tätigkeit ausserhalb des klassischen Aufgabengebiets» und «Verantwortung im Schnittstellenmanagement» wird im stationären sowie ambulanten Setting gelebt und ist auch fester Bestandteil der Lehre auf Masterniveau. Um die Entwicklung weiter voranzutreiben, strebt das nationale berufspolitische Projekt SwissAPP künftig nach Kooperation mit anderen Berufsverbänden.

Einblicke in die gelebte Praxis: In vier Referaten wurde das APP-Projekt «Ein Sonderweg im Simmental» von der Idee bis zur Umsetzung vorgestellt. Ausgangslage für die Entstehung des Projektes war der zunehmende Mangel an Hausärzten in der Grundversorgung im Simmental. Die Projektleitenden George Pels und Caroline Bavaud entwickelten auf Basis der Definition von APP ein Umsetzungsprojekt in zwei Pilotphasen mit fünf Supervisionsstufen mit dem Ziel, dass Patientinnen und Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden anstelle zu einer Ärztin zu einer Physiotherapie-Expertin in die Sprechstunde kommen. Die Sprechstunde bei der Physiotherapie-Expertin Seraina Liechti begann nach einem 6-monatigen on the job-Training durch eine Lehrärztin. Die Begleitforschung, vorgestellt von Stephan Kunz und Irina Nast, zeigte u.a. einerseits statistisch signifikante Übereinstimmungen zwischen APP und Hausärztin hinsichtlich Diagnose und Überweisung zur Physiotherapie oder zu Spezialist:innen sowie andererseits eine hohe Zufriedenheit der beteiligten Stakeholder.

Es waren nicht viele, die den Weg nach Winterthur fanden, denn während sich die Advanced Practice für Radiologiefachpersonen auf internationaler Ebene bewährt und in der Romandie intensiv diskutiert wird, wird sie in der Deutschschweiz noch kaum thematisiert.
Die Referenten beleuchteten die konzeptionelle Ebene und eine Definition von AP sowie ein Beispiel aus der Praxis. Für José Jorge von der FH Westschweiz HES-SO ist der Advanced Practitioner ein Praktiker, der sich mit den Ergebnissen der Forschung bereichert und zur Relais-Person wird, um sie zu übersetzen und die Teams zu begleiten, um die Praktiken weiterzuentwickeln und auszubauen. Um AP neu zu denken, unterscheidet er die Schritte von der Praxis zum Tätigkeitsfeld, vom Tätigkeitsfeld zum Beruf und vom Beruf zur Professionalisierung.
Giuseppe Gullo, Radiologiefachmann am Universitätsspital CHUV in Lausanne, beschrieb die Umsetzung eines konkreten Beispiels, die PICC-Strategien im Kontext AP der Radiologie, wobei er den Schwerpunkt auf die fünf grosse Kompetenzfamilien legte, die angestrebt und in einer Publikation (Morin & Eicher) beschrieben werden, darunter die des kollaborativen Leaderships, aber auch des disziplinären Leaderships. Internationale Übersichtsarbeiten kommen zu dem Schluss, dass die AP in der Radiologie in Bezug auf die Senkung der Gesundheitskosten, die Berufszufriedenheit, den Nutzen für Patienten und die Arbeitsbelastung von Vorteil ist.
Die Teilnehmenden erhoffen sich, dass die Hindernisse durch eine interprofessionelle Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe überwunden werden und dass in den nächsten Jahren ein gemeinsames nationales Modell der AP entstehen kann.

Gerne stellen Ihnen die Referentinnen und Referenten des Symposiums ihre Präsentationsfolien als PDF zum Download zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass die Unterlagen nicht weitergegeben oder publiziert werden dürfen.

Wie hat Ihnen das Online-Symposium gefallen? Haben wir die relevanten Themen aufgegriffen und hat sich das Online-Format für diesen Anlass geeignet? Ihre Meinung interessiert uns! Wir würden uns freuen, wenn Sie sich 10 Minuten Zeit nehmen und unseren Fragebogen zum Symposium ausfüllen könnten. Bitte geben Sie dazu das Passwort «AdvancedPractice2022» ein.

Wir würden uns freuen, Sie auch nächstes Jahr am dritten Interprofessionellen Symposium zu Advanced Practice am ZHAW-Departement Gesundheit begrüssen zu dürfen. Das Datum und weitere Informationen folgen.